今までの話題

　中耳炎が長引いたり（慢性中耳炎）、鼓膜を傷つけたりすると、鼓膜に穴が残ることがあります。このような時に鼓膜の穴をふさぐ手術を鼓膜形成術と言います。

　　鼓膜は、本来再生能力があります。小さな穴なら自然に治ることが多いのです。しかし、傷が感染したり、穴が大きすぎたりすると、治らない事があります。そうすると、聴力が落ちたり、穴から細菌が入り、感染を起こして膿が繰り返し出たりします。その場合、鼓膜の穴をふさぐ（鼓膜形成）をすることが有効です。なお、鼓膜の奥まで悪い場合には鼓室形成術といって鼓膜の奥まで再建する必要があります。

　　鼓膜形成術をする前には検査が必要です。①まずは鼓膜をよく見て、穴の位置、大きさを確認します。②聴力検査をします。まず、普通に聴力検査をした後、鼓膜の穴に小さな綿片などを貼ってもう一度検査をします。これにより手術でどれ位聞こえが改善するかの目安が出来ます。③耳のﾚﾝﾄｹﾞﾝをとります。④手術に際し、問題となる病気がないか問診し、血液検査、心電図などをとります。

　　検査で問題なければ手術です。手術にはいくつか方法がありますが、ここでは診療所で最も施行しやすい接着法について説明します。

	手術前の鼓膜
	手術後の鼓膜

　まず、穴をふさぐための皮下組織をとります。どこからとってもいいのですが、普通は耳の後ろから取ります。耳の近くで、傷が目立たないためです。
　次に鼓膜の穴の縁を針やメスなどで切り取ります。そうすることで、皮膚に覆われていない新しい傷が出来ます。
　最初にとった皮下組織を鼓膜の穴の置くに入れます。そして皮下組織を持ち上げ穴の縁の傷に密着させます。
　フィブリンのりを滴下して固定します。
　耳の後ろの傷は縫合します。
　術後数日すると、周囲から血管が新生して、くっつけた皮下組織に血が通ってくるのが見えます。一週間くらいすると、はっきり赤く、血が通ってきます。さらに上皮が伸びてきて周りの鼓膜と同じようになるには２～３週間くらいかかります。その間、鼻をかむことと、耳に水を入れることは出来ません。
　手術時の主な危険性は①再穿孔：貼り付けた上皮に感染が起ったり、血流が悪かったりすると、数パーセントの人で、また穴があくことがあります。②聴力は、穿孔がなくても、中耳に浸出液が溜まったりするとあがらないことがあります。聞こえが悪化する事は、この方法ではあまりありません。③皮下組織を張るときに使うのはフィブリンのりといって一応血液製剤になります。しかし、使う量が０．２ｃｃ位ですので、それによる感染は今までないと思います。（聞いたことはありません。）④麻酔などの薬が会わない為の副作用は起る可能性はあります。
　手術時間は穴の大きさにもよりますが、１時間強くらいです。当院では、局所麻酔で行っています。
　

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鼻の内視鏡手術について

　副鼻腔炎の手術は、その主流が根本手術から内視鏡手術へと変わってきました。当院での鼻の内視鏡手術について説明します。

副鼻腔炎（蓄膿症）とは、鼻の周囲にある空間（副鼻腔）に炎症が長期にわたって起きた結果、粘膜がはれ、いつも膿がたまった状態になっている病気です。副鼻腔のはれた粘膜が鼻の中に出てきた状態を鼻茸といいます。いつも黄色いハナが出て臭いとか、いつも鼻が詰まっているなどの症状が起ります。

　　現在副鼻腔炎の治療はマクロライドという抗生物質を長期にわたって服用する方法で以前よりは治りやすくなりました。しかし鼻茸が出来た人などは、なかなか治らず、手術が必要になります。

手術前には問診、心電図、血液検査などの全身検査のほかに副鼻腔のＣＴをとります。これは、副鼻腔炎の診断以上に、眼などの周りの臓器との関係を知るために是非とも必要です。
　　手術は当院では原則として数日の入院の上、局所麻酔で行っています。入院後は、安静の上、少し眠くなる薬とアトロピンといって反射を抑える薬を注射します。
　　鼻の中に麻酔の薬をガーゼで挿入、注射をして内視鏡を入れます。医師はモニターで鼻の中を視ながら、専用の鉗子や、吸引などを使いながら鼻茸を切除、さらに副鼻腔を開放、副鼻腔に膿がたまらないように、換気できるような交通路を作ります。腫れた副鼻腔の粘膜を全てとるわけではありませんので術後しばらくは薬を継続ｈして飲む必要があります。
　　手術後は、出血しないようにガーゼ等をつめ、数日で抜きます。
　　この手術の危険性は①副鼻腔のすぐ近くには眼があるので目を傷つけないようにする必要があります。局所麻酔では、患者さんに意識がある分目を傷つける可能性は低いと思われます。②出血する可能性はあります。副鼻腔の壁には細い動脈がああリ、そこから出血する可能性があります。③痛みは術中は麻酔を使うためそれほどではありませんが、術後しばらくはあります。痛み止めを飲んでもらいます。④麻酔の薬があわないための症状が出ることがあります。
　　分からないことは、術前にスタッフに何でも聞いてください。

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　扁桃腺の手術について

　　扁桃腺とは一般に口蓋扁桃のことをいいます。口蓋扁桃は、口を大きく開けたときに、のどちんこの両脇にみえる”でこぼこしたもの”です。人によってはそこに白い米粒状のものがくっついています。
　　扁桃腺は本来、口から細菌が入ってくるのを防ぐ役割をしています。しかし、細菌が付着しやすいため、感染も起こしやすい場所です。
　　扁桃腺に何度も感染を起こして熱を出すことを習慣性扁桃炎といいます。子供に多く、１年に４～５回以上繰り返すと扁桃腺をとった方がいいといわれています。
　　また、扁桃腺炎がひどく扁桃腺の周囲にまで膿がたまることを扁桃周囲膿瘍と言います。時には扁桃腺はちっとも痛くないのに、扁桃腺に付いた細菌の成分で腎炎や皮膚炎、関節炎を起こすことがあります。これを病巣感染と言います。このような時も扁桃腺をとった方がいいときがあります。
　　もう一つ、子供で扁桃腺やアデノイドが大きいため睡眠時無呼吸になることがあります。子供の場合は扁桃腺やアデノイドをとることで、睡眠時の呼吸状態の改善が期待出来ます。

　　扁桃腺の手術は一般に全身麻酔で行われます。麻酔をかけた後、開口器で口を開けます。のどちんこの脇に注射をして切開をします。扁桃腺は半分埋もれて見えないので、埋もれていた部分を周囲の組織から剥がしていきます。出血時は電気メスなどで止めていきます。はがしてとった後は、普通は傷は縫いません。
　　次の日からは食事可能ですが、やはりしばらくは痛いので、おかゆなどを食べます。術後約１週間で退院です。
　　傷を縫わないので一番心配なのは出血です。うすく血がにじむくらいは自然と止血を待ちますが、多量に出る時は麻酔をかけて再止血することもあります。そのほかに、開口器で舌を圧迫するので味覚が鈍ることがありますが、これは自然と良くなることがほとんどです。

　なお、当院では扁桃腺の手術は由利組合病院のオープンベッドを借りて行っています。詳しい事は診察の時にお聞き下さい。
　　

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治りにくい・繰り返す中耳炎について
　

子供の中耳炎は、年々治りにくくなっています。それはどうしてでしょう。また、どうしたらよいのでしょう。

　　急性中耳炎は、鼻やのどにいる細菌やウイルスが、耳管（鼻と中耳をつなぐ管。中耳の換気をしている）を通って、中耳に感染を起こして発症します。感染を起こした中耳は粘膜が腫れたり、膿が溜まったりします。その結果、熱が出たり、耳がいたくなったりします。このとき耳を視ると、鼓膜が赤く腫れています。
　　さらに悪化すると鼓膜の一部が破れて膿が出てきます。子供は耳管が太く短いため、中耳に細菌が入りやすく、中耳炎を起こしやすいのです。
　　では、どうして中耳炎が治りにくくなっているのでしょうか。

治りにくくなった理由のひとつは、耐性菌が増えている事です。中耳炎を起こす細菌の代表は①肺炎球菌②インフルエンザ菌（インフルエンザウイルスとは違うものです。）③モラキセラ菌の３つです。肺炎球菌は最も化膿を起こす力が強い細菌です。症状も強いことが多いのですが、抗生物質が聞きにくい多剤耐性肺炎球菌が増えています。また、インフルエンザ菌は治るのに時間がかかりやすい菌です。このため。治りきらず繰り返す中耳炎を起こしやすい細菌です。この、インフルエンザ菌も抗生物質に抵抗力のある菌が（ＢＬＮＡＲといいます。）増えています。
また、２歳以下の子供は免疫能がまだ未熟であることも中耳炎が治りにくい原因の一つです。
もう一つは、滲出性中耳炎の合併です。一般に耳の痛みが治まったり、耳から出ていた膿が止まると「中耳炎が治った。」と思いがちですが、耳の中を見ると、まだ浸出液が溜まったままになっている事がよくあります。浸出液を溜まったままにしておくことが、中耳炎を再発しやすくしている事になります。

では、どうしたらよいのでしょうか。なかなか難しいこともあるのですが、耳鼻科ではこうしています。

まずは細菌検査をしっかりして、抗生物質を投与します。抗生物質は肺炎球菌、インフルエンザ菌に効くものを十分な量で飲めると有効なことが多く、時には標準量を超えて飲んでもらうこともあります。（下痢しやすくなることがありますが、そのときは相談してください。）
鼓膜をしっかり見て、抗生物質で改善しない時には、鼓膜切開をして膿を吸い取ります。膿を減らすことで、細菌が減り、抗生物質も効きやすくなります。
中耳炎の原因となっている鼻やのどの状態を良くします。アレルギー、副鼻腔炎（蓄膿症）の治療をしたり、時にはアデノイド、扁桃腺の摘出手術を勧めることもあります。

家庭で気をつけるとこにはこんなことがあります。出来ることはやってみるといいと思います。

２歳未満の子供は免疫能が弱いのですが、母乳には免疫成分が入っているので母乳を与えることは有効です。また、人工乳を与える時でも、寝かせて飲むと中耳炎になりやすく、起こして飲ませたほうがいいといわれています。また、おしゃぶりは中耳炎には良くないといわれています。
タバコ（本人が吸うわけはないので、家族からの受動喫煙という意味です。）も耳管機能によくないといわれています。
保育園に行くとどうしても風邪をもらって来やすいのですが、子供は色々触ってその手を口に入れるので、手を綺麗にすることもゆうこうといわれてます。
薬はきちんと飲みましょう。薬を飲む間隔があくとやはり治りにくいですし、痛くないからと薬をやめてしまうことも治りにくくする原因です。何度も繰り返すとご両親も大変と思いますが、その都度きちんと治すことが、結局は早く治すことになりますので頑張りましょう。

	正常の鼓膜です。卵形で白く、障子紙のように少し透けています		鼓膜の表面に水疱が出来ています。
	膿がたまって腫れた鼓膜です。ここまで腫れると、鼓膜切開をしたほうが早く治ることが多いです。		鼓膜が一部破れて膿が出ています。かさぶたもあり、中耳炎が長引いていることが予想されます。

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鼻中隔矯正術について

鼻が詰まる理由には色々ありますが、その一つに「鼻が曲がっている」鼻中隔彎曲症という病気があります。

　鼻中隔というのは、右と左の鼻穴の境の壁のことです。手前のほうは軟骨、奥のほうは骨で出来ていて、表面は軟骨で覆われています。鼻中隔は主に成長の過程などで自然に彎曲していきます。この彎曲が大きいと鼻づまりの原因となるのです。そのほかに凸の部分が傷つくために鼻血が出やすかったり、副鼻腔炎の原因となったりします。（図①）
　治療は曲がった骨や軟骨を治すので手術となります。鼻中隔矯正術と言います。成長がある程度終わってから（当院では18歳まで待って）行います。
　手術は鼻の中を麻酔後、片方の鼻の入口から7ミリくらいのところの粘膜を切開します。（図②）すると軟骨が見えるので、表面の粘膜を軟骨から剥がしていきます。奥にある骨からも軟骨を剥がします。軟骨に切開を入れ、反対側の鼻の粘膜も剥がします。その後曲がった軟骨、骨を切除します。（図③）摘出した軟骨の彎曲のないところは戻し、フィブリン糊で固定します。（図④）最後に切開部を縫合して終了です。

①		②
③		④
⑤

　術後、鼻にガーゼを入れるため一時的に鼻が詰まります。２,３日でガーゼを抜きます。手術時間は麻酔を含めて１時間くらい、当院では局所麻酔で行っています。
　気をつけることとして、左右の粘膜に傷をつけると鼻中隔に穴があくことがあります。その場合穴のところにとった軟骨を当て糊で固定します。また術後２週間は鼻をかめません。また、骨を削るので、痛みと出血の可能性があり、当院では３日くらいの入院をお願いしています。その後外来で抜糸をします。他、薬が合わないなどの可能性があります。詳しくは診察の時に質問してください。

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