様式第85号(第186条関係)

行政財産使用許可申請書

令和　　年　　月　　日　

　本荘由利広域市町村圏組合管理者　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

　次のとおり行政財産を使用させてください。
	
行政財産の名称	　	所在地	　	
使用する部分の面積	　	
使用目的	　	
使用期間	　	
その他必要な事項