様式第1号(第3条関係)

行政情報開示請求書

令和　　年　　月　　日　

　　本荘由利広域市町村圏組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所(〒　　　-　　　　)
　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　本荘由利広域市町村圏組合情報公開条例第6条第1項及び本荘由利広域市町村圏組合情報公開条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり行政情報の開示を請求します。
	
　	請求する情報の件名又は内容	(情報の件名又は内容を具体的に記入してください。)

	　	
	開示方法	1　閲覧・視聴　　2　写しの交付(□ 郵送希望)		
　注：1　各欄に必要事項を記入するとともに、該当する番号を○で囲んでください。
　　　2　□のある欄には、希望する場合レ印を記入してください。