○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則等

Ｎｏ	名称	様式
1	通知文
2	指定等に関する規則
3	申請様式等一覧
4	第１号様式　指定申請書
5	付表1-1（夜間対応型）
6	付表1-2（夜間対応型・事業所所在地以外）
7	添付書類1（夜間訪問）
8	付表2-1（認知症デイ）【単独型・併設型】
9	付表2-2（認知症デイ）【共用型】
10	付表2-3（認知症デイ）
11	添付書類2（認知症デイ）
12	付表3-1（小規模多機能）
13	付表3-2（小規模多機能・事業所所在地以）
14	添付書類3（小規模多機能）
15	付表4（認知症ＧＨ）
16	添付書類4（認知症ＧＨ）
17	付表5（特定施設）
18	添付書類5（特定施設）
19	付表6（特養）
20	添付書類6（特養）
21	付表7-1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）
22	付表7-2（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所・事業所所在地以外）
23	添付書類7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）
24	付表8-1（複合型サービス事業所）
25	添付書類8（複合型サービス事業所）
26	付表9-1（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所）
27	付表9-2（地域密着型通所介護事業所・事業所所在地以外）
28	添付書類9（地域密着型通所介護事業所）
29	（参考様式1）従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
30	（参考様式2）管理者経歴書
31	（参考様式3）平面図
32	（参考様式4）居室面積一覧表
33	（参考様式5）設備・備品等一覧表
34	（参考様式6）委託先訪問介護事業所
35	（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置概要
36	（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表
37	（参考様式9-1）誓約書【介護のみ】
38	（参考様式9-2）誓約書【予防含む】
39	（参考様式10）介護支援専門員番号
40	（参考様式11）運営推進会議の構成員
41	（参考様式12）介護・医療連携推進会議の構成員
42	（参考）添付書類一覧【チェック用】Ａ４横版
43	第２号様式　変更届出書
44	第３号様式　廃止、休止、再開届出書
45	第４号様式　指定辞退届出書
46	第５様式　指定地域密着型サービス事業所　　　　　指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書
47	加算及び割引の届出関係様式

★ご利用について

様式については次の形式で提供しています。

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インターネット上での申請やEメールでの受付は行っておりません。
申請書等に必要事項をご記入のうえ、各市の介護保険課窓口に提出してください。
記入にあたっては、説明書等が掲載されているものもありますので、ご覧ください。
申請書等は、制度の改正等により変更される場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください。
用紙については、感熱紙は使用しないでください。