○指定地域密着型サービス事業所等の指定等に関する様式

Ｎｏ	名称	様式
1	指定等に関する規則
2	様式第１号　指定申請書
3	（参考）添付書類一覧（指定申請時）
4	確認のための書類
5	付表1（夜間対応型訪問介護）（添付書類・チェックリスト付き）
6	付表2-1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（添付書類・チェックリスト付き）
7	付表2-2　認知症対応型通所介護（共用型）（添付書類・チェックリスト付き）
8	付表3　小規模多機能型居宅介護事業所（添付書類・チェックリスト付き）
9	付表4　認知症対応型共同生活介護事業所（添付書類・チェックリスト付き）
10	付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（添付書類・チェックリスト付き）
11	付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所（添付書類・チェックリスト付き）
12	付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（添付書類・チェックリスト付き）
13	付表8　複合型サービス事業所（添付書類・チェックリスト付き）
14	付表9　地域密着型通所介護（添付書類・チェックリスト付き）
15	参考様式1-1 勤務表　夜間対応型訪問介護
16	参考様式1-2 勤務表　認知症対応型通所介護
17	参考様式1-3 勤務表　小規模多機能型居宅介護
18	参考様式1-4 勤務表　認知症対応型共同生活介護
19	参考様式1-5 勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護
20	参考様式1-6 勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護
21	参考様式1-7 勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護
22	参考様式1-8 勤務表　看護小規模多機能型居宅介護
23	参考様式1-9 勤務表　地域密着型通所介護
24	参考様式1-10 勤務表　療養通所介護
25	（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援）
26	参考様式2　管理者経歴書
27	参考様式3　平面図
28	参考様式4　設備等一覧表
29	参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
30	参考様式6　誓約書
31	参考様式7　介護支援専門員一覧
32	参考様式8　運営推進会議の設置状況
33	様式第２号　変更届出書
34	（参考）変更届への標準添付書類一覧
35	様式第２号の２　再開届出書
36	様式第３号　廃止、休止届出書
37	様式第４号　指定辞退届出書
38	様式第５号　指定更新申請書
39	本荘由利広域から各事業者への通知文書
40	指定更新の手引き
41	介護保険法上の事後規制について（厚生労働省の資料）
42	更新関係様式１　指定更新申請書記載事項変更届出書
43	更新関係様式２　指定更新申請取下書
44	更新関係様式３　指定更新申請をしないことの届出書
45	指定更新に関する質問票
46	指定（許可）更新に関するＱ＆Ａ（秋田県版）　2008/1/7 内容追加
47	最新情報vol.20　地域密着型サービスの更新等及びＱ＆Ａについて

★ご利用について

様式については次の形式で提供しています。

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インターネット上での申請やEメールでの受付は行っておりません。
申請書等に必要事項をご記入のうえ、各市の介護保険課窓口に提出してください。
記入にあたっては、説明書等が掲載されているものもありますので、ご覧ください。
申請書等は、制度の改正等により変更される場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください。
用紙については、感熱紙は使用しないでください。